Accident Victim Assistance
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Family Assistance AgreementAcuerdo de Asistencia a la Familia

By submitting this request, I confirm that: Al enviar esta solicitud, confirmo que:

  1. I am asking Accident Victim Assistance for help on my own and was not solicited or pressured to do so.Solicito ayuda a Accident Victim Assistance por mi propia voluntad y no fui solicitado ni presionado para hacerlo.
  2. I authorize Accident Victim Assistance to contact me by phone or email about my request and to arrange the full assistance package, which is provided as a single, coordinated program to every family we serve: victim support outreach (bilingual, 24 hours a day); a funeral assistance grant, when a loved one has died, paid directly to the funeral home with an itemized invoice; a living expense grant, when a family is in financial hardship, paid directly to the landlord or utility company; and a free legal consultation with an experienced national trial lawyer through the Accident Victim Assistance Attorney Referral Program.Autorizo a Accident Victim Assistance a comunicarse conmigo por teléfono o correo electrónico sobre mi solicitud y a coordinar el paquete completo de asistencia, que se ofrece como un programa único y coordinado a toda familia que atendemos: acompañamiento a víctimas (bilingüe, las 24 horas); una ayuda para gastos funerarios, cuando ha fallecido un ser querido, pagada directamente a la funeraria con factura detallada; una ayuda para gastos de manutención, cuando la familia enfrenta dificultades económicas, pagada directamente al arrendador o a la compañía de servicios públicos; y una consulta legal gratuita con un abogado litigante nacional experimentado a través del Programa de Referencia de Abogados de Accident Victim Assistance.
  3. I understand the request forms of assistance are standard, non-optional for every family's assistance service that I can opt into separately. Accident Victim Assistance provides them together because every victims family and survivor has the right to receive coordinated support and to understand their legal rights and options in their state.Entiendo que las formas de solicitud de asistencia son estándar, no opcionales para cada servicio de asistencia familiar en el que puedo inscribirme por separado. Accident Victim Assistance las ofrece juntas porque toda familia víctima y sobreviviente tiene el derecho de recibir apoyo coordinado y de comprender sus derechos y opciones legales en su estado.
  4. I understand that Accident Victim Assistance is only able to help families who have not yet retained an attorney for this incident. If I have already retained an attorney, I understand that my request will be respectfully declined and that a written explanation will be provided to me.Entiendo que Accident Victim Assistance solo puede ayudar a familias que aún no han contratado a un abogado para este incidente. Si ya he contratado a un abogado, entiendo que mi solicitud será respetuosamente denegada y que se me proporcionará una explicación por escrito.
  5. I understand that grants are subject to verification and that assistance is voluntary, charitable, and not guaranteed. Not every family will qualify for every grant, but every family receives outreach and a legal consultation as part of their assistance.Entiendo que las ayudas económicas están sujetas a verificación y que la asistencia es voluntaria, benéfica y no garantizada. No toda familia calificará para toda ayuda económica, pero toda familia recibe acompañamiento y una consulta legal como parte de su asistencia.
  6. I understand my free legal consultation will be scheduled and confirmed by email and I will receive a call from an Experienced National Trial Lawyer that will explain what happened, who may be responsible, and what my rights and options are in my state.Entiendo que mi consulta legal gratuita será programada y confirmada por correo electrónico y recibiré una llamada de un Abogado Litigante Nacional Experimentado que me explicará lo que ocurrió, quién puede ser responsable, y cuáles son mis derechos y opciones en mi estado.
  7. The information I have provided is true to the best of my knowledge.La información que proporcioné es verdadera a mi leal saber y entender.

Scroll inside the box to read all seven points. When you reach the end we will check the box for you.Desplácese dentro del cuadro para leer los siete puntos. Cuando llegue al final marcaremos la casilla por usted.

Send your requestEnvíe su solicitud We're here 24/7 — you're not alone.Estamos disponibles 24/7 — usted no está solo.

By submitting, you agree to AVA contacting you about your request.Al enviar, acepta que AVA se comunique con usted.

Please do not send sensitive medical, financial, or insurance documents through this form unless AVA specifically asks for them.Por favor no envíe documentos médicos, financieros o de seguros a través de este formulario a menos que AVA se lo solicite específicamente.